合肥理工学院实验室开放申请登记表

实验室所属学院
实验室名称
地点	楼：
房间号：	实验室归口管理部门
拟开展实验主要内容

实验时间

项目来源	□计划内课程实验（重复做） □指定开放实验项目 □创新立项项目 □学生自拟 □竞赛项目 □其它
实验学生	姓名

（签名）	学号	学院	年级	专业（班级）	备注
申请人职责及安全责任承诺	1.申请人是实施所涉实验室安全工作的第一责任人；

2.落实实验项目的安全风险评估和环保评价；

3.落实所有进入实验室开展学习、工作的人员执行准入制度及安全教育和培训；

4.落实危险事项告知，落实安全防范措施；

5.落实水电煤气使用等日常安全管理；

6.落实日常安全检查和隐患整改；

7.建立剧毒品、易制毒品、易燃易爆等危险化学品、病原微生物、实验动物、放射性同位素、气体等申报采购和使用管理台账；

8.落实废弃物分类收集工作，并妥善处理；

我已认真阅读以上内容，并落实相关工作责任。

申请人（签字）：

日 期： 年 月 日

拟开展实验潜在安全风险类型与对策描述

申请人（签字）：

日 期： 年 月 日
实验室

审核意见

负责人（签字）：

日 期： 年 月 日
实验室所在

学院（部门）

审核意见

签名：

（公章）

日 期： 年 月 日
填表说明：

1、本表双面打印，一式3份，实验室归口管理部门、学院或实验室、申请人各执1份。

2、申请人需为我校在职在岗专业教师。

3、实验室归口管理部门：教学实验室为教务管理部，科研实验室/中心为合作发展部。

4、将加盖公章的原始表格交实验室归口管理部门备案。